無料診断

インターネット無料相談

かみ合わせ診療に関するウェブ無料相談です。

当院で必ず目を通し、7診療日以内にお返事させて頂きます。

現在の症状、経緯、歯の状態などをご記入いただき送信してください。

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問診表

今、一番つらいと思われることを順番に箇条書きでお書き下さい    必須

1.
2.
3.
4.
5.

これまでの症状の経過をできるだけ詳しくお書き下さい    必須


これまでに相談または治療を受けられた医療機関があればお書き下さい


現在、最も不安に感じていること、心配されていることがありましたらお書き下さい

健康調査表

歯の状態について    必須










顎関節の症状について    必須

  →  (




噛み合わせについて    必須









気になる全身症状    必須

(0=症状なし 1=気になる程度 2=つらい 3=かなりつらい)

・肩がこる
・頭痛がある
・首筋がこる
・顔面が痛む
・背中が痛む
・腰が痛む
・手足のしびれがある
・目がつかれる
・目の奥が痛む
・めまいがする
・耳鳴りがする
・難聴である
・鼻がつまる
・いびきをかく
・不眠症である
・寝起きがわるい
・動悸がある
・息切れすることがある
・集中できない
・イライラする
・疲れやすい
・便秘がある
・生理不順がある
・生理痛がひどい

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